RAZON SOCIAL:  

NOMBRES:  

APELLIDO PATERNO:  

APELLIDO MATERNO:  

DOCUMENTO IDENTIDAD:  

DIRECCION (CALLE,DISTRITO,CIUDAD,PAIS):  

TELEFONO:  

EMAIL:  

PRODUCTO O SERVICIO:  

MONTO RECLAMADO:  

DESCRIPCION DEL SERVICIO CONTRATADO:  

NRO. FACTURA O BOLETA:  

TIPO DE DISCONFORMIDAD: Reclamo Queja

DETALLE DE LA DISCONFORMIDAD:

PEDIDO:

Seguridad Anti-Robots, llenar solo los números en el gráfico